Заявка на КАСКО

Марка

Модель

Мощность, л.с.

Год выпуска

Регистрационный знак отсутствует

Регистрационный знак

отсутствует VIN

VIN

Номер шасси

Номер кузова

Пробег, км

В собственности с какого года

Текущая стоимость автомобиля (₽)

Номер ПТС/ЭПТС

Дата выдачи ПТС/ЭПТС

Номер СТС

Дата выдачи СТС

Тип кузова

Укажите тип кузова

Коробка передач

Тип двигателя

Новое ТС

да

нет

Первый собственник

да

нет

Количество ключей

Есть действующий полис КАСКО?

да

нет

Название страховой компании

Номер полиса

Дата окончания

Премия

Количество убытков

Общие данные и программа

Наличие автокредита

да

нет

Банк

Наличие лизинга

да

нет

Лизингодатель

Программа КАСКО

Полное КАСКО

Тотал+Угон

GAP

да

нет

Применяем ли франшизу

да

нет

Размер франшизы

Впишите свою сумму

Нужна рассрочка?

да

нет

Обязателен ремонт у дилера?

да

нет

Желаемая дата начала действия нового полиса каско

Водители

Без ограничений

Данные первого водителя

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Дата начала стажа

Серия и номер ВУ

Дата выдачи действующих ВУ

Иностранные права

Пол

мужской

женский

Состоит в браке

Да

Нет

Количество детей

Добавить водителя

Данные второго водителя

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Дата начала стажа

Серия и номер ВУ

Дата выдачи действующих ВУ

Иностранные права

Пол

мужской

женский

Состоит в браке

Да

Нет

Количество детей

Добавить водителя

Данные третьего водителя

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Дата начала стажа

Серия и номер ВУ

Дата выдачи действующих ВУ

Иностранные права

Пол

мужской

женский

Состоит в браке

Да

Нет

Количество детей

Добавить водителя

Данные четвертого водителя

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Дата начала стажа

Серия и номер ВУ

Дата выдачи действующих ВУ

Иностранные права

Пол

мужской

женский

Состоит в браке

Да

Нет

Количество детей

Добавить водителя

Данные пятого водителя

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Дата начала стажа

Серия и номер ВУ

Дата выдачи действующих ВУ

Иностранные права

Пол

мужской

женский

Состоит в браке

Да

Нет

Количество детей

Собственник

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Пол

мужской

женский

Серия и номер паспорта

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Код подразделения

Адрес регистрации

Страхователь

Страхователь является собственником

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Пол

мужской

женский

Серия и номер паспорта

car-policyholder-pass-number

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Код подразделения

Адрес регистрации:

Поле для загрузки электронных копий документов

Контакты страхователя

E-mail

Номер телефона

Согласия

Согласен(на) на обработку персональных данных

Согласен(на) на получение маркетинговых сообщений